Анкета

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка:

Неверный Ввод
Дата рождения (возраст):

Неверный Ввод
Домашний адрес:

Неверный Ввод
Телефон:

Неверный Ввод
Е-mail

Неверный Ввод
Состав семьи:



Неверный Ввод
Язык общения с ребенком:

Неверный Ввод
Посещает ли ДДУ или школу:

Неверный Ввод

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

Основной диагноз:

Неверный Ввод
Дата и место установления диагноза:

Неверный Ввод
Сопутствующие заболевания:

Неверный Ввод
Проводимое лечение (Напишите где и когда, и несколько слов о результатах)

Неверный Ввод
Принимаемые препараты, в т.ч. противосудорожные:

Неверный Ввод
Лечащий врач ребенка (Ф.И.О., специальность, контактный телефон):

Неверный Ввод
Перенесенные инфекционные заболевания:

Неверный Ввод
Наличие судорог с рождения, в течение последних 6-ти мес.

Неверный Ввод

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Рост:

Неверный Ввод
Вес:

Неверный Ввод
Объем активных движений:







Неверный Ввод
Наличие контрактур:

Неверный Ввод
Глотание:

Неверный Ввод
Слюнотечение:

Неверный Ввод
Нарушение зрения:

Неверный Ввод
Нарушение слуха:

Неверный Ввод
Реагирует ли на свое имя:

Неверный Ввод

ПСИХИЧЕСКОЕ И РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Объем навыков самообслуживания:

Неверный Ввод
Ориентация в окружающей обстановке:

Неверный Ввод
Эмоциональная сфера, фон настроения (капризность, замкнутость, гиперактивность и т.д.)

Неверный Ввод
Речь:




Неверный Ввод
Наличие агрессии:



Неверный Ввод
Может ли находится без родителей:

Неверный Ввод
Любит ли животных и каких:

Неверный Ввод

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Опыт общения с животными:

Неверный Ввод
Любит ли находиться в воде, есть ли водобоязнь:

Неверный Ввод
Может ли плавать с плавательным жилетом или др. плавательными средствами:

Неверный Ввод
Проходил ли ранее сеансы дельфинотерапии (когда и где?), эффективность:

Неверный Ввод
Основная задача и предполагаемый результат по окончанию курса дельфинотерапии:

Неверный Ввод
Предпочтительная дата начала курса дельфинотерапии:

Неверный Ввод
Особые замечания:

Неверный Ввод
Анкету заполнил:

Неверный Ввод



 

Театр морских животных

Театр морских животных

Плавание с дельфинами

Плавание с дельфинами